המדריך השלם לרוכש ביטוח סיעודי 

מדריך לקונה ביטוח סיעודי
1.מבוא
ביטוח,ובפרט ביטוח סיעודי,הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית.מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות.
מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה,מה אתה זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות בשוק.
במדריך זה ננסה גם לסייע לך לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת האפשרויות העומדות בפניכם.
המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי.לאחר עיון במדריך,מומלץ לפנות לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת הכיסוי הביטוחי.
2.מהו מצב סיעודי?
מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום-יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש (כגון, במקרה של אלצהיימר).
להלן הפעולות היום-יומיות הבסיסיות שבהן מדובר:
1) לקום ולשכב,
2) להתלבש ולהתפשט,
3) להתרחץ,
4) לאכול ולשתות,
5) לשלוט על הסוגרים (צרכים),
6) לנוע באופן עצמאי.

אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע, בכוחות עצמו, חלק מהותי מהפעולה באחדות מהפעולות היום-יומיות שצוינו לעיל, מוגדר אדם שמצבו סיעודי.

הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום-יומיות עולה עם הגיל:
כ-5% מבני 65-74 מוגבלים, לעומת כ-30% מבני 80+


3.כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי?
עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על פי מקום שהותו:
? העלות החודשית לעזרה יום-יומית בבית המבוטח היא 5,000 - ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה. עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד. נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות נוספות, ובהן חיתולים, תרופות ועלויות מחיה של המטפל.
? העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין 10,000 - ל-20,000 ?.

יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו, בתוחלת החיים, בטכנולוגיות רפואיות ועוד.

4.מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי?
האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי החוק על בני משפחתו.טיפול לא רפואי באם שמצבו סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי: משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים. אדם המעוניין בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה, צריך לשלם בעצמו.



המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי, על פי כללים קבועים, כדלקמן:


? המוסד לביטוח לאומי- סיוע לאדם השוהה בביתו:
במסגרת חוק ביטוח סיעוד, המופעל על ידי הביטוח הלאומי, יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה אנשים שהגיעו לגיל פרישה, אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום-יומיות או להשגחה בבית למען בטיחותם, על פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק. מי שיימצא זכאי, יקבל עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות, בין 5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר (מוגבלות קלה) ועד ל-15.5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר (מוגבלות חמורה).
מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה.
? המשרד הבריאות- סיוע למאושפז במוסד סיעודי:
במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי, ניתן לפנות למשרד הבריאות לסיוע במימון האשפוז הסיעודי.

המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם, בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי-סיעודי והסוציאלי של האדם, בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו, כמפורט להלן:

א. מבחני תפקוד- בדיקת מצב רפואי סיעודי
הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן:

חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי
אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטאלי, הסובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן:
(א) הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים, (ב) אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם, (ג)הוא מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות.

חולה תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי
חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח (ירידה קוגניטיבית [דמנציה]) במישורים: זיכרון, שיפוט, התמצאות, אינטלקט במידה כזו שהינו זקוק לעזרה מלאה בפעולות היום-יום לרבות: רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (אי שליטה על הסוגרים) הכוונה בניידות והשגחה.

ב. מבחני הכנסה ובדיקת הזכאות הכלכלית - בדיקת מצב סוציאלי
גובה הסיוע הניתן לאשפוז סיעודי ע'י המדינה נקבע על פי מבחני הכנסה.

ראשית, נבדקים הנתונים לגבי האדם שמצבו סיעודי ובן/בת הזוג: הכנסות שוטפות, נכסים כספיים ונכסי מקרקעין של המתאשפז ושל בן/בת הזוג, לרבות: פנסיה, קצבאות ביטוח לאומי, חסכונות, שכר דירה.

אם מקורות אלה אינם מספיקים על מנת לכסות את מלוא האשפוז בפועל, נלקחות בחשבון הכנסות שוטפות של ילדיו הבגירים של האדם שמצבו סיעודי: בדיקת הכנסות ונקודות זיכוי על פי תלוש משכורת בלבד (התחשבות בסטודנטים, הוצאות משכנתה וכד').

האדם שמצבו סיעודי הוא שבוחר באיזה מוסד ברצונו להתאשפז.
המימון נמשך כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי, לרבות במקרה של תשישות נפש (בפועל, לרוב עד פטירתו של האדם הסיעודי).

מי אינו זכאי לסיוע במימון על ידי משרד הבריאות?
אחד מאלה:
1. אדם במצב סיעודי מורכב (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות כגון סרטן או פצע לחץ) ואשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בהתאם לחוק, החולה ובני משפחתו נדרשים לשלם השתתפות עצמית על אשפוז סיעודי מורכב.
2. אדם בתהליך שיקום (באשפוז או בקהילה) אשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
3. אדם המוגדר כתשוש. בהתאם להגדרת משרד הרווחה: ' זקן אשר מפאת תפקודו הירוד זקוק לעזרה חלקית בפעולות היומיום'. מדובר במוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי, ולרוב אנשים אלה יכולים לשהות בקהילה.במקרה בו אדם מעוניין בסידור מוסדי, ניתן לפנות למשרד הרווחה לסיוע במימון השהות במוסד לתשושים.

לנוחיותך, להלן טבלה מסכמת של המצבים שאפשר לקבל בהם עזרה מהמדינה:

מצב תפקודי הגוף המסייע תנאים עיקריים
אדם במצב סיעודי השוהה בביתו ביטוח לאומי מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה. עד 15.5 שעות שבועיות של מטפל.
אדם במצב סיעודי השוהה במוסד משרד הבריאות עזרה במימון עלות המוסד לפי מבחני תפקוד והכנסה.
אדם במצב סיעודי מורכב קופת חולים לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך בבית חולים כללי.
אדם בתהליך שיקום קופת חולים תהליך שיקום באשפוז או בקהילה.
אדם תשוש השוהה במוסד משרד הרווחה מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי.


מהחולים הסיעודיים- כ-75% נמצאים בבית וכ-25% נמצאים במוסד סיעודי.


5.מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, הנקרא 'פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי'. לפי חוזה זה, אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי, וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה.

6.אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח?
בנוסף לזכויות הניתנות על יד המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות כמפורט בסעיף 4 לעיל, חברות הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם שמצבו סיעודי.
הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מציעות כולל ביטוחים קבוצתיים וביטוחים אישיים (ביטוחי-פרט).
הביטוח הקבוצתי הוא ביטוח המיועד לקבוצות אנשים, שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברת הביטוח. בביטוח זה, קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה.
בעל הפוליסה עורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה.חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (ולא לתקופה של כל חיי המבוטח). המשך הביטוח לקבוצות המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה (להרחבה, ראה סעיף 11 לעיל).
תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת ככל שגיל הקבוצה עולה). ישנם מקרים בהם סכומי הביטוח (סכומי הפיצוי) משתנים לפי קבוצות גיל, והינם גבוהים יותר ככל שהמבוטח נכנס לביטוח בגיל צעיר יותר.
הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים לחברי קופות חולים. כמו כן, ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים.

ביטוח הפרט הוא פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח. המבוטח רוכש את הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח.המבוטח רוכש את הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח. גובה הפרמיה לכל מבוטח מחושב לפי גילו, מצב בריאותו, גובה הפיצוי החודשי שבחר (הסכום שיקבל אם יהיה מצבו סיעודי) ומשך תקופת הפיצוי.
תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח ( חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה, אלא רק המבוטח), הפרמיה יכולה להיות משתנה על פי גיל או קבועה לכל אורך תקופת הביטוח, ואולם מגיל 65 ומעלה היא תמיד קבועה (אינה משתנה על פי גיל) ובדרך כלל המבוטח יכול לצבור זכויות במשך תקופת הביטוח.

כדאי לך לבדוק בקופת החולים אם יש לך ביטוח סיעודי דרך הקופה. לכמחצית מחברי קופות החולים יש ביטוח סיעודי.שים לב שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרש מהתכנית לשירותי בריאות נוספים ('כללית מושלם', 'מכבי מגן כסף/זהב', 'מאוחדת עדיף/שיא' ו'לאומית כסף/זהב'), והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף.אם אינך מבוטח דרך הקופה, כדאי לברר מה תנאי הביטוח הסיעודי לחברי הקופה ואם אפשר להצטרף אליו. אם יש צורך, אפשר להשלים את הכיסוי הביטוחי על ידי רכישת פוליסת-פרט.

7.מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי?
תכניות הביטוח (על כל הסוגים שפורטו לעיל) מציעות למבוטח שמצבו סיעודי תגמול חודשי לתקופת זמן מוגדרת. התגמול החודשי יכול להיות מסוג פיצוי או שיפוי.

פיצוי: אם מבוטח נתון במצב סיעודי, על פי תנאי תכנית הביטוח שרכש יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש, ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, אם קיימים. הפיצוי הממוצע הנרכש בפוליסות פרט הוא כ- 6,000 - לחודש. כל פוליסות-הפרט הנמכרות כיום הן מסוג פיצוי, ולפיהן המבוטח רשאי לבחור בעת הצטרפותו לתכנית את גובה הפיצוי החודשי שהוא מעוניין בו.

שיפוי: מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי, עד סכום מסוים מוגדר מראש. בפוליסות המציעות שיפוי, חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסה נוספת המספקת ביטוח סיעודי, אפשר לקבל משתי הפוליסות יחד סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי.

8.באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח?
התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה.רק אם יתקיימו, יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

הגדרת הזכאות הנפוצה לתגמולי סיעוד בחברות הביטוח מבוססת על אי-יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו וולא עזרה פעולות יום-יומיות בסיסיות, כמפורט בסעיף 2 לעיל, וכן על הצורך של אדם בהשגחה מרבית שעות היממה במצב של 'תשישות נפש' (למשל באלצהיימר). מצבו של המבוטח נבחן על פי מסמכים רפואיים ובדיקות תפקוד שיוגשו לחברת הביטוח. ככל שמספר פעולות היומיום הנקוב בפוליסה כתנאי לקבלת התגמול הסיעודי קטן יותר, כך הפוליסה מיטיבה יותר עם המבוטח.

שים לב! בפוליסות שהונפקו או חודשו החל בספטמבר 2003, חברות ביטוח מחויבות לתת כיסוי ביטוחי כבר אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות יום-יומיות או אם הוא נתון במצב של 'תשישות נפש' (למשל בשל אלצהיימר) וזקוק להשגחה מרבית שעות היממה.


9.מתי אהיה זכאי להתחיל לקבל את התגמול החודשי מחברת הביטוח ולמשך כמה זמן?
? תקופת אכשרה:פרק זמן בעת הצטרפות לביטוח הסיעודי, לרוב שלושה חודשים, בו המבוטח נדרש לשלם פרמיה לתכנית הביטוח שרכש אך אינו זכאי לכיסוי אם הפך לאדם שמצבו סיעודי. למשל, אם תקופת האכשרה שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים, לא יהיה במוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח אם הפך לסיעודי במהלך שלושת החודשים הראשונים ממועד תחילת תקופת הביטוח.
? תקופת המתנה:התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי.בדרך כלל תקופת ההמתנה היא שלושה חודשים.בתקופה זו המבוטח מממן את הוצאות הטיפול,ובמקביל ממשיך לשלם את פרמיית הביטוח. למשל,אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים, יהיה המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי רק החל בחודש הרביעי מאז הפך להיות סיעודי.
? תקופת הפיצוי (תקופת תשלום תגמולי הביטוח): תקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה, בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום כספי חודשי (לרוב מדובר בסכום כלשהו ולא בשירות/טיפול). כלומר, מי שלפי ההגדרה מצבו סיעודי בתקופת הביטוח וחיכה במשך תקופת ההמתנה, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים או השנים שנקבעו בפוליסה. יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של המבוטח, ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (בד'כ, שלוש, חמש או שמונה שנים).במהלך תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות, כל עוד מצבו סיעודי.
לדוגמה:אם רכש המבוטח פוליסה ובה תקופת פיצוי של חמש שנים, הוא יתחיל לקבל את הפיצוי החודשי בתום תקופת ההמתנה למשך חמש שנים וכל עוד מצבו סיעודי.אם השתפר מצבו הבריאותי ומצבו כבר אינו סיעודי על-פי המוגדר בתנאי הפוליסה, יופסק תשלום הפיצוי החודשי והמבוטח יחזור לשלם את פרמיית הביטוח. במקרה שמצבו נחשב שוב סיעודי יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לתקופת הפיצוי שנותרה: כלומר, אם קיבל פיצוי חודשי במשך שנה וחזר להיות סיעודי, יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לארבע שנים נוספות.
לעומת זאת, אם רכש המבוטח פוליסה עם תקופת פיצוי למשך כל החיים, יהיה זכאי לפיצוי חודשי כל עוד הוא סיעודי ללא הגבלת זמן, גם אם היה במצב סיעודי, מצבו השתפר ולאחר מכן חזר להיות סיעודי.

שים לב! מחקרים משנת 2004 מראים כי אדם שמתאשפז במוסד סיעודי, נמצא בו בממוצע שלוש שנים. אולם, עקב העלייה בתוחלת החיים ובמקביל בשיעור האנשים שסובלים מתשישות נפש, נראה כי תקופה זו הולכת ומתארכת. על כן, חשוב לבדוק בפוליסה שלך מהו משך הזמן שבגינו תקבל תגמול מחברת הביטוח אם תהיה במצב סיעודי (כלומר, מהו משך תקופת הפיצוי).



10.מהו מבנה הפרמיות בביטוח סיעודי?
בפוליסות לביטוח סיעודי קשה לחברות ביטוח להתחייב לפרמיה ידועה מראש שלא תשתנה לאורך שנים, עקב מוגבלות הנתונים ואי-הוודאות האופיינית לביטוח הסיעודי. על כן, חברות הביטוח רשאיות לשנות את לוח הפרמיות לכלל המבוטחים אחת לכמה שנים במהלך תקופת הביטוח.

פוליסה קבוצתית:
בדרך כלל מדובר בפוליסות שהפרמיה בהן משתנה לפי קבוצות גיל. נוסף על כך, לחברת הביטוח יש אפשרות להעלות את הפרמיות לכלל המבוטחים, במועדים קבועים, על-פי ההסכם שנחתם בין בעל הפוליסה לבין חברת הביטוח. מבוטח שיבחר להפסיק את הביטוח לא ימשיך להיות מבוטח, אך לא בכיסוי מופחת, שכן למבוטח ספציפי לא נצברים כספים או זכויות במסגרת הפוליסה הקבוצתית, לעומת פוליסת-פרט כאמור בסעיף הבא.

פוליסת- פרט (פוליסה אישית)
מבנה הפרמיה בפוליסה אישית לביטוח סיעודי יכול להיות אחד משניים:
א. פרמיה משתנה על פי גיל עד גיל 65, ומגיל 65- פרמיה קבועה (שאינה משתנה על פי גיל) לכל החיים;
ב. פרמיה קבועה לכל החיים שאינה משתנה על פי- גיל.

בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן קבועה, חברת הביטוח צוברת זכויות למבוטח, בגין כל תשלום פרמיה.בפוליסות מסוג זה, המבוטח משלם פרמיה הגבוהה יותר מהסיכון הביטוחי שלו בגילים הצעירים יותר, והסכום העודף נצבר בשבילו לגילים המאוחרים יותר. מבוטח שיפסיק את הביטוח יוסיף להיות מבוטח בכיסוי מופחת בהתאם לסכום שנצבר בעבורו (ערך מסולק).
כלומר, מבוטח ששילם את הפרמיה במשך מספר שנים והפסיק לשלמה, יקבל תגמול חלקי מחברת הביטוח אם יהיה מצבו סיעודי. גובה התגמול שיקבל במקרה כזה נקבע לפי מספר השנים ששילם פרמיה ובהתאם לכללים שקבע המפקח על הביטוח. טבלת התגמולים החלקיים לפי שנות התשלום מופיעה בפוליסה.
בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן משתנה, יש לשים לב כי בעת המעבר לפרמיה קבועה, החל בגיל 65, קיימת בדרך כלל העלאה משמעותית בפרמיית הביטוח.

שים לב! גובה הפרמיות בביטוח סיעודי (אישי וקבוצתי) אינו מבוטח, וייתכן שחברת הביטוח תעלה את הפרמיות לכלל המבוטחים, הן במסלול של פרמיה קבועה והן במסלול של פרמיה משתנה.

כמו כן, חשוב לשים לב שהסעיף 'ערך מסולק' בא להגן על המבוטח במקרה שלא יוכל להוסיף לשלם את הפרמיות. לכן, בהשוואה בין פוליסות- פרט כדאי להביא בחשבון סעיף זה בשיקול האם לרכוש פוליסה עם פרמיה קבועה או משתנה.


11.כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף? (או: מהי תקופת הביטוח?)
תקופת ביטוח היא התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים. אדם שמצבו הפך סיעודי בתקופת הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח. לעומתו, אדם שמצבו הפך לסיעודי לפי תחילת הביטוח, במהלך תקופת האכשרה או לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח, אינו זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה לטווח ארוך. כל כן חשוב מאוד כאשר שוקלים להצטרף לביטוח קבוצתי לבדוק מהי תקופת הביטוח ואם לחברת הביטוח יש זכות לסיים את הביטוח בנקודת זמן כלשהי.


בפוליסות אישיות, תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח. כלומר, חברת הביטוח איזה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה, למעט אם הפסיק המבוטח לשם את פרמיית הביטוח או אם התקיים מצב של אי גילוי על ידי המבוטח בכפוף להוראת הדין. הביטוח יכול להיות מבוטל רק על ידי האדם שמשלם את הפרמיות.

לעומת זאת, בפוליסות הקבוצתיות, חברת הביטוח מחויבת לתקופת ביטוח של שנים בודדות בלבד. כלומר, לאחר שחלפה התקופה שהוסכם בין הצדדים כי לאורכה יהיו המבוטחים בקבוצה מכוסים לפי הפוליסה, חברת הביטוח או בעל הפוליסה יכולים להפסיק את הביטוח. בהקשר זה, נציין כי בשנים האחרונות היו מספר ביטוחים קבוצתיים שהוחלט על הפסקתם לגבי כלל המבוטחים.
בפוליסות קבוצתיות שהונפקו או חודשו החל ביולי 2004 חובה על חברת הביטוח לאפשר למבוטחים שמבוטחים בפוליסה יותר משלוש שנים לעבור לפוליסה אישית לביטוח סיעודי בעלת תנאים דומים, אך במחיר של פוליסה אישית, בלי לבדוק מחדש את מצבו הבריאותי של המבוטח (כלומר, ללא חיתום רפואי, כמפורט בסעיף 12 לעיל). זכות זו ניתנת למבוטח אם הוא עוזב את הקבוצה או אם הביטוח לכל חברי הקבוצה מסתיים. בפוליסה האישית אליה צורף המבוטח, חברת הביטוח אינה יכולה להפסיק חד- צדדית את הביטוח למשך כל שנות חיי המבוטח בתאי שהמבוטח ממשיך לשלם את פרמיות הביטוח.
ואולם, חשוב לשים לב שפרמיית הביטוח בפוליסה אישית עלולה להיות יקרה הרבה יותר מפרמיית הביטוח בביטוח הקבוצתי.

שים לב! לפני רכישת ביטוח קבוצתי כלשהו, חשוב לבדוק באילו תנאים תבטל חברת הביטוח את ההסכם, אם אפשר לעבור לפוליסה אישית במקרה ל ביטול הפוליסה ובאילו תנאים.

12. כיצד מחלה או מצב רפואי בטרם ההצטרפות לביטוח עלולים להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי?
בעת חתימה על חוזה ביטוח, אדם נדרש בדרך כלל להצהיר על בריאותו ועל מחלות קודמות שהיו לו ולחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית. טופס זה מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרתו על- ידי בדיקת התיק הרפואי שלו בין אם בכניסה לביטוח ובין אם בעת תביעה. על סמך הצהרת הבריאות, חברת הביטוח יכולה לקבוע חריגים אישיים לחוזה הביטוח או אף להחליט שלא לקבל את האדם לביטוח. תהליך זה נקרא חיתום רפואי. אם קיימות מחלות קודמות, ייתכן שחברת הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר או במגבלות ספציפיות על הכיסוי הביטוחי.

בפוליסות ביטוח סיעודי אחדות יש סייג כללי לפיו חברת הביטוח רשאית להגביל את הכיסוי הביטוחי ואף לא לשלם תגמולי ביטוח למבוטח, אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי של המבוטח עוד טרם הצטרפותו לביטוח.
לפי הוראות החוק, בפוליסות שהונפקו או חודשו החל במרץ 2004, חברת הביטוח יכולה להגביל את תוקף הכיסוי הביטוחי בפוליסה בגין מצב רפואי קודם למשך שנה לכל היותר מיום תחילת הביטוח- אם גילו של המבוטח לא עלה על 65 שנים בעת ההצטרפות לביטוח- ולמשך חצי שנה - אם גילו עלה על 65 שנים.
סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג מצב בריאות זה במפורש בדף פרטי הביטוח.

שים לב!חברת הביטוח עלולה לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בטענה שמקרה הביטוח הוא תוצאה של מצב רפואי שהיה קיים אצל המבוטח עוד לפני חתימת חוזה הביטוח. כיום, ברוב הפוליסות, חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה בגין מצב רפואי קודם שהיה קיים לכל היותר שנה מיום ההצטרפות לביטוח. אם נשאל המבוטח על מצבו הבריאותי ולא גילה אותו למבטח או לא נתן מענה מלא לשאלות, רשאית חברת הביטוח לבטל את הפוליסה בהתאם להוראות הדין.



לפני שתרכוש פוליסה לביטוח סיעודי, חשוב לבדוק אם חברת הביטוח קבעה חריגים אישיים כלשהם שיש בהם כדי להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי ואם קיימת הגבלה על תוקף הביטוח (הפוליסה) בגין מצב רפואי קודם, בפרט במקרה בו מוחלפת פוליסה קיימת בפוליסה חדשה.


13. האם קיימת הטבת מס כלשהי בביטוח סיעודי?
אין הטבות מס על תשלומי פרמיות בגין ביטוח סיעודי. תגמולי הביטוח אינם חייבים במס.

14. מה חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח סיעודי?
? כמה יעלה הביטוח כל חודש עד לגיל שיבה?
? האם הפרמיה משתנה על- פני הגיל, או שהפרמיה קבועה לאורך שנים?
? מה יקרה אם ארצה להפסיק את הביטוח או שלא אוכל לשלם את מלוא הפרמיה בעתיד? כלומר, האם הסכומים ששילמתי יעמדו לזכותי (האם קיים סעיף 'ערך מסולק' ומה התנאים בו)?
? מהם תנאי הפוליסה, ובפרט:
o מהו גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי?
o במשך כמה שנים אקבל תגמול זה מחברת הביטוח?
o האם בשל הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגים אישים בזכאות?
o האם קיים חריג כללי או הגבלה לגבי מצב רפואי קודם ולכמה זמן הוא תקף?
o מהם החריגים או ההגבלות הקיימים בפוליסה (לא בהכרח בעניין מצב בריאותי)?על חברת הביטוח להדגיש חריגים אלו.
o מהו משך תקופת ההמתנה?
o מהו משך תקופת האכשרה?
o האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי (החזר הוצאות כנגד קבלות) או פיצוי? האם קיים קיזוז ממקורות אחרים?
? בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי:
o לכמה שנים נחתם חוזה הביטוח עם הקבוצה? (שים לב, בדרך כלל חוזה הביטוח תקף למספר שנים קלנדריות בלבד, ולאחר מכן חברת הביטוח יכולה לשנות את התנאים או להפסיק את חוזה הביטוח.)
o במקרה שהביטוח אינו מתחדש בתום התקופה או במקרה שאני בוחר לעזוב את הקבוצה, כמה יעלה לי להמשיך את הפוליסה באופן אישי ובאילו תנאים ייעשה הדבר?


15. מהם השלבים ברכישת ביטוח סיעודי?
? השלב הראשון ברכישת ביטוח סיעודי הוא הגדרת הצרכים הביטוחיים ובחינת מקורות ההכנסה. מומלץ להעשיר את ידיעותיך בתחום הביטוח הסיעודי לפני רכישת כיסוי ביטוחי, בין השאר על- ידי בדיקת הנושאים הרלוונטיים באתר האינטרנט של אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, באתרי אינטרנט של חברות הביטוח ובאמצעות פנייה לסוכני הביטוח או לגורם מקצועי אחר בתחום.
א. הגדר את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך
הצעד הראשון שעליך לבצע הוא סקירת הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך והסיבות לרכישת הביטוח. שים לב, בדרך כלל ביטוח סיעודי מספק הגנה וביטחון כלכלי לגיל המבוגר, ועל כן עליך לבחון את מצבך בראייה לטווח הארוך. עם זאת, כדאי לקחת בחשבון כי גם אנשים צעירים יכולים להימצא במצב סיעודי אשר נגרם בדרך כלל עקב תאונה. להלן השאלות המרכזיות שעליך לשאול את עצמך בבואך לקבוע את הצורך בביטוח סיעודי:
1) האם אתה רווק או בעל משפחה עם ילדים?
2) האם יש לך היסטוריה משפחתית של מקרים סיעודיים או של מחלות הגורמות למצב סיעודי?
3) האם אתה רוצה לבטח אירוע של מצב סיעודי העלול להיות נטל כלכלי בעתיד עליך ועל משפחתך?

ב. בחן את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך
אחרי ששקלת אם אתה זקוק לביטוח סיעודי, עליך לבחון את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך:
1) האם יש לך חסכונות, השקעות ו/או רכוש שעשויים לסייע לך במימון טיפול סיעודי (בבית או במוסד) ארוך- טווח בגיל מבוגר?
2) האם אתה סבור שבני משפחתך יוכלו לסייע לך כלכלית ופיזית במידה ותזדקק לכך, ובאיזו מידה?
3) האם כבר יש ברשותך פוליסה לביטוח סיעודי (פוליסת ביטוח קבוצתית שיש לך ממקום העבודה, מקופת החולים או מגוף אחר או פוליסה אישית)?
4) האם אתה סבור כי תהיה זכאי לעזרה או מימון מהמוסד לביטוח לאומי או ממשרד הבריאות?

? לאחר שהגדרת את הצורך הביטוחי ובחנת את מקורות ההכנסה שברשותך, תוכל לקבוע את היקף הכיסוי הביטוחי (גובה הפיצוי החודשי) שאתה זקוק לו. אם כבר יש לך ביטוח סיעודי ממקור כלשהו (שים לב שלרוב החברים בתכניות השב'ן של קופות החולים יש כבר ביטוח סיעודי שנעשה באמצעות הקופה), עליך לשקול אם יש לך צורך בביטוח נוסף. ייתכן מאוד שרכישת ביטוח חדש תיצור מצב של ביטוח- יתר, וזה יכול להשפיע על התקציב שלך ועל התכניות הכלכליות שלך לטווח הארוך באותה מידה שביטוח- חסר ישפיע על החסכונות והנכסים האחרים שלך. במצב כזה ייתכן שאינך זקוק לביטוח נוסף.

? בשלב השני יש לערוך השוואה בין פוליסות- פרט הקיימות בשוק. עליך לבדוק וללמוד מה הם סוגי ביטוחי הסיעוד הקיימים בטרם תבחר בפוליסה המתאימה לך. לא כל הפוליסות זהות. ישנן פוליסות לתקופות פיצוי שונות, בפרמיה קבועה או משתנה. הבחירה שלך צריכה להתבסס על הצרכים שלך ומה שאתה יכול להרשות לעצמך. מעבר לעיון במדריך לצרכן המכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי, רצוי לפנות לגורם מקצועי, כדוגמת סוכן ביטוח מורשה. הסוכן יכול לשווק פוליסות של חברה אחת או של מספר חברות. מומלץ לפנות לכמה סוכנים כדי שתוכל להגיע לטווח גדול יותר של פוליסות של חברות שתוכל לבחון. בחר בתשומת לב את הסוכן שדרכו תרכוש את הביטוח, כדי שיהיה אמין ומקצועי, כמו כן מומלץ לבדוק שהוא נושא רישיון סוכן מאת המפקח על הביטוח, שכן הסוכן מתוגמל בעמלות על רכישתך.
תפקידו של סוכן הביטוח אינו רק למכור לך פוליסת ביטוח. סוכן מקצועי יסייע לך בהגדרת צרכיך, יסקור וישווה את תכניות הביטוח שהוא מציע, יסביר, ייעץ, יענה על כל שאלותיך ויעזור בעת תביעה.
לשם השוואה בין פוליסות ביטוח אפשר להיעזר גם בטופס הגילוי הנאות, שכל חברות הביטוח מחויבות להעביר אותו לכל מבוטחיהן. בטופס זה מפורטים תמצית הכיסויים ונתונים נוספים שעניינם הכיסוי הביטוחי המוצע. הטופס יסייע לך להבין את הכיסוי הביטוחי המוצע וכן להשוות בין תכניות ביטוח. ודא שקיבלת טופס זה.

? לאחר בחינת היקף הכיסוי הביטוחי הנדרש לך ולאחר בחינת האפשרויות הקיימות בשוק, עליך לבדוק כמה זה עולה לך. ביטוח סיעודי אישי הוא ביטוח יקר יחסית. היה בטוח שאתה מסוגל לשלם את הפרמיה החודשית וכי ההוצאה אינה מכבידה מדי על התקציב החודשי שלך. עליך לבדוק אם הפרמיה משתנה על-פי גיל במהלך שנות הביטוח ואם תוכל לעמוד בתשלום הפרמיה החודשית בכל נקודת זמן. זכור, אי- תשלום הפרמיה יגרום לביטול הביטוח או לקבלת כיסוי מופחת.